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VOS COORDONNEES
       
Nom Prénom
N° voie Type de voie
Nom de la voie Auxiliaire voie
Code postal Ville
Pays France    
E-mail    
Tél Portable
       
TYPE DE VEHICULE
 
Marque (ex: peugeot)   Modèle (ex: 205)
Puissance fiscale cv Version
(ex : XS pack 2L HDI)
Type Mines Carburant
Première mise en circulation (jj/mm/aaaa)  
Combien d'années conservez-vous vos véhicules ? Code postal du lieu de votre garage
Garage Fermé Oui Nom Nombre de kilomètres parcourus par an  
Utilisation du véhicule      
INFO ADDITIONNELLE
 
Etes vous assuré depuis plus de 3 ans ? Oui Nom Si non, depuis combien de mois ?
Conduite accompagnée Oui Nom Date du permis (jj/mm/aaaa)
       
BONUS MALUS
 
Coefficient Bonus-Malus    
Ex : si vous avez un bonus de 20% saisissez 0,80 - si vous avez un malus de 25% saisissez 1,25
Combien de sinistres vous-même et les autres conducteurs du véhicule avez-vous déclaré au cours des 36 derniers mois ?
  Conducteur habituel    
Bris de glace  
Vol, Incendie, Tempête, Catastrophe naturelle  
Sinistre non responsable avec tiers
Sinistre responsable
   
GARANTIE SOUHAITEE
Choisissez la formule de garanties souhaitées :  
 
Ne sais pas
Formule Tiers
Formule Intermédiaire
Formule tous risques
 
Responsabilité civile  
Défense civile et insolvabilité  
Défense pénale et recours  
Incendie - Tempête  
Dommages électriques  
Vol  
Bris de glace  
Catastrophes Naturelles  
Contenu ( < 500€)  
Equipements du véhicule ( < 1000€)  
Dommages Tous Accidents  
Assistance  
Protection Juridique  

 

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