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VOS COORDONNEES
       
Nom Prénom
N° voie Type de voie
Nom de la voie Auxiliaire voie
Code postal Ville
Pays France    
E-mail    
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TYPE DE MOTO
 
Marque   Modèle
Cylindrée cm3    
       
Première mise en circulation    
             
INFO ADDITIONNELLE
 
Date du permis moto (jj/mm/aaaa) Depuis combien de mois ètiez-vous assuré ?
Bonus moto ou à défaut, bonus Auto
Suspension de permis  Oui Non Possédez-vous un véhicule 4 roues ? Oui Non
       
       
GARANTIE SOUHAITEE
 
Responsabilité Civile  Garantie Conducteur
Dommages, vol Tous risques
 
 
 

 

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